LAPORAN PENDAHULUAN
“HIPERTENSI”
A. PENGERTIAN
Tekanan mempunyai dua komponen, yaitu kekuatan pendorong (disebut tekanan sistolik), yang berpengaruh pada darah karena kontraksi otot jantung dan kekuatan penahan (disebut tekanan diastolik). Tekanan sistolik selalu lebih tinggi daripada tekanan diastolik, dan tekanan darah naik atau turun sejalan dengan detak jantung masing-masing. Pada orang dewasa biasanya tingginya 130–140 sistolik, 70-90 diastolik. Pada anak-anak biasanya agak lebih rendah, biasanya sekitar 90/60 mmHg.
Tekanan darah tinggi diakibatkan perubahan dalam mekanisme tekanan darah normal, yaitu:
à Jantung berdenyut terlalu kuat sehingga dapat meningkatkan angka sistolik.
à Apabila pembuluh darah kecil menyempit secara tidak normal, sehingga memperbesar tahanan.
Tekanan darah tinggi (hipertensi) adalah peningkatan dari sistolik tekanan standar yang dihubungkan dengan usia. Ada 2 tipe hipertensi :
1. Primary hypertension adalah hipertensi paling umum dan termasuk 25-29 % individu menderita penyakit ini. Hipertensi primer, terbagi atas :
· Benigna hipertensi : serangan secara berangsur-angsur dan waktunya lama
· Maligna hipertensi : serangan secara tiba-tiba dan cepat
2. Secondary hypertension adalah atribut dari kondisi yang patologi, jika pengobatan akan menyebabkan tekanan darah kembali normal dan terhitung 5-15 % nya dari populasi jenis ini. Tipe ini timbul dari suatu penyakit sistem kardiovaskular, sistem ginjal atau sistem neurologis.
B. ETIOLOGI
- Age (usia), Paling sering pada usia 30-40 tahun
- Jenis kelamin, Komplikasi hipertensi meningkat pada laki-laki
- Riwayat keluarga, 75% klien menderita hipertensi mempunyai riwayat keluarga hipertensi
- Obesitas, Meningkatnya berat badan pada masa anak-anak atau usia pertengahan.
- Serum lipid, Meningkatnya kholesterol maka resiko hipertensi
- Diet, resiko hipertensi meningkat pada diet tinggi sodium, tinggi lemak dan tinggi kalori.
- Merokok, jumlah rokok dan lamanya merokok
C. PATOFISIOLOGI
Baroreseptor mengontrol peregangan dinding arteri dengan menghalang-halangi pusat vasokonstriksi medulla. Hipotesa ini berpengaruh dengan mekanisme untuk meningkatkan tekanan darah. Patofisiologi hipertensi lain dapat diakibatkan faktor:
[ Ketidak cocokan sekresi renin
[ Pengaruh ginjal
[ Peranan vasokonstriksi subtance, prostaglandin dan kalikrein
D. TANDA dan GEJALA
1. Tekanan darah systole di atas 140 mmHg dan diastole di atas 90 mmHg.
2. Pada mata, pembuluh darah retina menjadi tipis, licin atau bisa hemorragi (pada pemeriksaan opthalmoskop)
3. Sakit kepala, nause, vomitus pada pagi hari
4. Terdapat sesak nafas pada klien yang mengalami gagal jantung
5. Oedema perifer jika terdapat pada gagal jantung kanan
6. Pasien mengeluh palpitasi
7. Pasien menjadi pelupa dan lekas marah
8. Bisa terjadi epistaksis, akibat penambahan tekanan pada sistem sirkulasi
E. PEMBERIAN TERAPI OBAT
1. Obat yang bekerja cepat
a. Natrium Nitroprusid. 6-200 mg/menit dengan infus IV. Tujuannya menurunkan tekanan darah diastole sampai 110 mmHg dalam 1 jam
b. Diazoksid (hiperstat). 75-300 mg IV. Dipakai pada hipertensi kehamilan.
c. Trimetafan (Arfonad). Yaitu obat penghambat ganglion, 1 amp 500 mg dalam 1 dextrose 5% dan air diberi IV dengan kecepatan 1-4 ml/menit
2. Obat yang bekerja cukup berat
a. Reserpik 1-2,5 mg IM tiap 8 jam
b. Hidralazin (apresolin) 5-20 mg IM setiap 2-4 jam
c. Metildopa (aldomet) 500 mg IV setiap 2-4 jam. Efeknya lambat, berlangsung selama 8-12 jam. Bila tekanan darah terkontrol, minoksidit + diuretik diberikan per oral dan obat anti hipertensi oral lain ditambah bila perlu. Obat parenteral diturunkan secara perlahan-perlahan dalam periode 2-3 hari.
F. KOMPLIKASI PENYAKIT
Peningkatan tekanan darah dapat menyebabkan hal-hal berikut ini:
1. Kegagalan jantung sekunder terhadap peningkatan kerja jantung dan isufisiensi koroner relatif atau absolut.
2. Timbulnya atheroma, terutama di dalam arteri serebral atau koroner dengan sindrom-sindrom yang diakibatkan oleh oklusi vaskuler.
3. Nekrosis vaskuler akut yang diakibatkan oleh peninggian tekanan diastolik yang cepat dan terus-menerus (biasanya lebih dari 130 mmHg) dapat menimbulkan komplikasi yang disebut sebagai fase maligna dengan perdarahan, eksudat dan oedema papil didalam fundus, gangguan visual dan gejala-gejala sistem saraf pusat dan ensephalopati hipertensif (gagal ginjal)
4. Stroke hemorragik.
5. Dissecting aorta.
PROSES KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERTENSI
I. PENGKAJIAN
1. Aktivitas dan Istirahat
Adanya kelemahan, letih, nafas pendek, frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung dan takipnea.
2. Sirkulasi
Adanya riwayat hipertensi, ateroskelerosis, kenaikan TD, murmur stenosis vaskuler, kulit pucat, kemerahan, dan suhu dingin.
3. Integritas Ego
Adanya riwayat perubahan pribadi, ansietas, depresi, marah kronis, otot muka tegang, gerakkan fisik cepat dan peningkatan pola bicara.
4. Eliminasi
Adanya riwayat penyakit ginjal masa lalu, diare atau konstipasi
5. Nutrisi dan Cairan
Adanya riwayat makanan yang disukai mencakup tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol, mual muntah, perubahan BB (meningkat/menurun).
6. Nyeri / ketidaknyamanan
Adanya nyeri hilang tiimbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat, nyeri abdomen dan angina.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan after load, iskemia miokard, hipertropi ventricular
Tujuan : klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD / beban kerja jantung.
Intervensi :
1) Pantau TD
2) Amati warna kulit, suhu, dan kelembaban
3) Berikan lingkungan yang tenang, nyaman dan batasi pengunjung
4) Pertahankan pembatasan aktivitas (istirahat di tempat tidur)
5) Kolaborasi dalam pemberian obat diuretic, vasodilator dan berikan pembatasan cairan dan diet natrium sesuai indikasi.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Tujuan : klien mengalami peningkatan dalam toleransi aktivitas
Intervensi :
1) Instruksikan klien tentang teknik penghematan energi (beraktivitas secara perlahan)
2) Berikan bantuan sesuai kebutuhan klien
3) Kaji tingkat keterbatasan aktivitas dan tingkatan aktivitas, serta latihan fisik.
3. Nyeri (akut), sakit kepala berhubungan dengan peningktan tekanan vaskuler serebral.
Tujuan : klien tidak nyeri (sakit kepala) lagi atau hilang / terkontrol.
Intervensi :
1) Mempertahankan tirah baring selama fase akut
2) Berikan tindakan non farmakologi untuk menghilangkan nyeri (sakit kepala) missal : kompres hangat di dahi, pijatan punggung dan leher, lingkungan dan ajarkan teknik relaksasi
3) Kolaborasi dalam pemberian anlgetik.
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, M. E. 2000. “RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN, EDISI III”. Smith, Tom, Dr. 1991. “TEKANAN DARAH TINGGI”. ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Hj. J
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI
DI RUANG PERAWATAN ZAMRUD
RSUD H. DAMANHURI BARABAI
I. BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Hj. J
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / WNI
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Benawa Tengah
Tgl masuk RS / Pusk : 05 Agustus 2007 Jam 15. 45 WITA
Tgl pengkajian : 06 Agustus 2007 Jam 00.01 WITA
No. Register : 4101/07
B. PENANGGUNG JAWAB KLIEN
Nama : Tn. H. K
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / WNI
Hub. Dengan klien : Suami
Alamat : Benawa Tengah
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
A. ALASAN DIRAWAT
Klien mengeluh nyeri ulu hati sejak tadi malam, nyeri dada, keadaan umum lemah, mual, muntah 3 kali dan sesak nafas.
B. KELUHAN UTAMA
Masuk RS : nyeri ulu hati, nyeri dad, mual, muntah 3 kali dan sesak nafas
Saat pengkajian : pusing, keadaan lemah, dan sulit makan.
1. Provocative / Palliative
Penyebab klien pusing adalah akibat dari pneykit hipertensi yang dialami klien. Klien mengatakan pusing dirasakan apabila klien mau duduk dan banyak bergerak sehingga kepala klien serasa berputar-putar.
2. Quality / Quantity
Klien merasa pusing seperti berputar-putar apabila klien mau duduk dan banyak bergerak
3. Regional
Klien merasakan di daerah kepala sehingga dirasakan klien mengganggu apabila sedang bergerak
4. Severity Scale
Klien tampak meringis sambil memegangi kepalanya apabila timbul pusing, dengan skala keparahan 3 (berat), dari criteria :
0 = tidak ada 2 = sedang 4 = sangat berat
1 = ringan 3 = berat
5. Timing
Pusing timbul apabila klien banyak bergerak dan apabila bangun ingin duduk.
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUM SAKIT
Sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit separah ini dank lien belum pernah dirawat di RS. Apabila klien merasakan pusing klien segera minum obat yang di beli klien di warung terdekat dan dalam beberapa hari sembuh.
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pada tanggal 4 Agustus 2007 klien mengeluh nyeri ulu hati, mual, muntah 3 kali dan nafas terasa sesak. Keadaan klien waktu itu terlihat lemah sehingga diputuskan oleh keluarganya untuk membawanya ke RS H. Damanhuri Barabai untuk dirawat inap dan pada jam 00.01 WITA tanggal 5 Agustus 2007 klien sudah resmi di rawat diruang perawatan Zamrud. Pada tanggal 6 Agustus 2007 jam 15.45 WITA saya mulai mengkaji klien, saya melihat kondisi klien terlihat masih lemah dan sulit makan, serta pada waktu mengukur TD masih tinggi yaitu 160/100 mmHg.
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Di dalam keluarga klien memang ada yang mempunyai riwayat hipertensi yaitu ibu klien dan ibu klien meninggal akbat penyakit hipertensi ini pada waktu klien masih kecil.
GENOGRAM :
hipertensi |
 | |||
 | |||
KLIEN
KET :
 | |||
 | |||
= Perempuan = Meninggal
= laki-laki = Serumah
= KlienIV. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI
A. POLA MAKAN dan MINUM
Di rumah : pola makan klien 3 x/hari yaitu pagi, siang dan malam, dengan nasi, ikan, sayur mayor. Sedangkan minum berupa the dan air putih 6 – 8 gelas/hari.
Di RS : klien makan hanya 2 – 4 sendok dari porsi yang disajikan dan klien minum air putih 2 – 3 gelas/hari, serta terpasang infuse RL 20 tts/menit.
B. POLA ELIMINASI (BAK dan BAB)
Di rumah : klien BAB 1 – 2 x/hari dengan arna kuning kecoklatan konsistensi mulai dari lembek sampai padat dengan bau khas. Dan BAK klien 3 – 5 x/hari dengan warna kuning jernih, serta tidak ada kleuhan dalam BAB & BAK.
Di RS : klien dalam 2 hari perawatan hanya 1 kali BAB dengan konsistensi lembek dan bau khas feces. Sedangkan BAK klien 1 – 2 x/hari dengan warna kungng jernih, serta klien tidak mengeluh dalam BAB dan BAK.
C. ISTIRAHAT dan TIDUR
Di rumah : pola tidur malam klien sekitar 6 – 8 jam/hari dan istirahat klien pada siang hari sekitar 1 – 2 jam
Di RS : klien mengeluh susah tidur karena pusing yang dialami klien sangat mengganggu waktu tidur klien dan menurut klien ± 5 – 6 jam/hari klien tidur.
D. AKTIVITAS
Di rumah : klien dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti memasak, menyapu, mencuci dan lain-lain
Di RS : klien hanya berada di tempat tidur saja dan apabila melakukan aktivitas selalu dibantu oleh keluarganya.
E. KEBERSIHAN DIRI
Di rumah : klien mandi 2 x/hari, gosok gigi setelah makan (3 x/hari), dan potoong kuku bila panjang (1x seminggu), serta keramas 3 x seminggu.
Di RS : klien tidak mandi tapi hanya dilap ditubuhnya oleh keluarganya, tidak pernah gosok gigi dank lien ganti baju 1 x/hari.
F. REKREASI
Dirumah : biasanya klien nonton TV dan mendengarkan radio
Di RS : klien tidak ada rekreasi
V. PSIKOSOSIAL
A. PSIKOLOGIS
Klien cukup mengerti tentang penykit yang sedang dialminya saat ini dan klien mempunyai keinginan untuk sembuh terbukti klien menerima segala tindakan yang diberikan oleh tim medis.
B. SOSIAL
Hubungan klien dengan keluarga, dengan sesame pasien sekamar dan tenaga medis tampak cukup baik. Klien mampu diajak bekerja sama dengan mampu menerima segala tindakan yang diberikan untuk kesembuhannya.
C. SPIRITUAL
Klien beragam Islam, selama di RS klien tidak mampu sembahyang karena kondisinya yang masih lemah dan yterpasang infuse di tangan sebelah kanan. Namun klien selama di RS hanya berdoa dan selalu meningat ALLAH SWT untu kesembuhan dari penykit yang dialaminya ini.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Apatis GCS : 3, 4, 5
· TD 160/100 mmhg · Temp 35,8 ° C.
· Nadi : 88 x / mnt · Resp : 22 x / mt.
· TB : 158 cm · BB di rumah : 56 kg
· BB di RS : 54 kg
B. Head to Too
A. Kepala dan leher.
Bentuk kepala simetris, ada ketombe, , tidak terdapat kutu rambut, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, klien kesulitan dalam melakukan pergerakkan dank lien merasa kpelanya pusing serasa berputar-putar, serta pada leher klien tidak ada kelainan seperti penyakit gondok dan pembesaran vena jugularis. bentuk rambut lurus, berwarna hitam bercampur uban dan penyebaran merata.
B. Mata (Penglihatan)
Gerakan bola mata simetris, refleks pupil terhadap cahaya baik, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan (kaca mata), tidak ada secret yang menempel dan gerakkan bola mata dapat kekiri dank e kanan dalam batasan.
C. Hidung (Penciuman)
Terlihat cukup bersih, tidak terdapat serumen dan tidak terdapat cairan, bentuk dan posisi simetris, fungsi penciuman normal, tidak terdapat peradangan mukosa dan folip.
D. Pendengaran & Telinga.
Terlihat bersih, tidak terdapat serumen, tidak terdapat cairan, bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik (dapat menjawab pertanyaan dari keluarga dan tim medis).
E. Mulut dan Gigi
Mukosa bibir agak lembab, lidah bersih, warna gusi merah muda, tidak terdapat adanya pembengkakan gusi, dan tidak terdapat gejala peradangan, serta tidak ada flak.
F. Thorax
Klien tidak memakai alat bantu pernapasan, gerakan dada simetris, tidak terdengar bunyi rochi dan whezing. Frekuensi pernapasan 22 x/menit dan tidak ada nyeri tekan dan jantung terasa berdebar-debar .
G. Abdomen.
Bentuk simeris, tidak kembung, palpasi tidak teraba pembesaran hati atau lympa. Pada perkusi terdengar bunyi timpani, dan pada auskultasi terdengar bising usus 12 x/mnt.
H. Sistem reproduksi.
Klien berjenis kelamin perempuan dan mempunyai anak 5 orang, 2 orang laki-laki dan 3 orang perempuan.
I. Ekstremitas atas & bawah.
Bentuk tangan simetris, jumlah jari lengkap, klien terpasang infuse RL 20 tts/mnt, pertumbuhan kuku baik, klien ada pembatasan gerak ekstremitas atas karena terpasang infuse. Bentuk simetris, tidak nampak odem, jumlah jari lengkap, pertumbuhan kuku baik dan tidak ada pembatasan gerak ekstremitas bawah.
J. Integument
Terlihat bersih, warna kulit agak gelap, kulit tampak lembab dan turgor kuli baik (bila ditekan kembali dalam waktu < 2 detik)
VII. PROSEDUR DIAGNOSTIK dan PENGOBATAN
A. LABORATORIUM (5 Agustus 2007)
HASIL PEMERIKSAAN | NILAI |
| Hemoglobin : 13,8 gr % | 13,5 – 17,5 % . 11,5 – 15,5 % |
| Lekosit : 15.340 /mm  | 6 – 10 ribu / mm |
| Eosinofil : 0 % | 1 – 3 % |
| Basofil : 0 % | 0 – 1 % |
| Stab : 0 % | 2 – 6 % |
| Segmen : 75 % | 50 – 70 % |
| Lymposit : 25 % | 20 – 40 % |
| Monosit : 0 % | 2 - 8 % |
| Hematokrit : 33 % | + 40 – 45 %, + 37 – 47 % |
| Trombosit : 452.250 /m m | 200 – 500 ribu / m m |
| Laju endapan darah : 45/60 mm/jam | |
| GDP : 236 mg/dl | 75 – 115 |
| Kolesterol total : 231 mg/dl | < 220 mg/dl |
| HDL kolesterol : 62 mg/dl | + 35 – 55 mg/dl, + 45 – 65 mg/dl |
| LDL kolesterol : 154 mg/dl | 0 – 150 mg/dl |
| Triglyserida : 77 mg/dl | 0 – 150 mg/dl |
| Bilirubbin total : 0, 49 mg/dl | 0 - 1,1 mg/dl |
| Bilirubbin direk : 0,27 mg/dl | 0 – 0,25 mg/dl |
| Bilirubbin indirek : 0,22 mg/dl | 0 – 0,8 mg/dl |
B. PENGOBATAN
6 Agustus 2007 : 7 - 8 Agustus 2007 :
1. inf. RL drip Catapres 1 amp, 20 tts/mnt - Pengobatan sama dengan
2. noralges 1 amp/ 8 jam tanggal 6 Agustus 2007
3. tricher 1 amp / 8 jam kecuali acetosal 1x 1
4. zypras 2 x 0,5 mg - Farsorbid / ISDN 3 x 5 mg
5. acetosal 1 x 1 ( 7 Agustus 2007 )
6. tyarit 2 x ½ - Farmasal 1 x 1
7. herbeser CD 1 x 200 mg ( 8 Agustus 2007 )
VIII. ANALISA DATA
| NO | DATA KLIEN | ETIOLOGI | MASALAH |
| 1 | DS : klien mengatakan merasa sakit kepala dan penglihatan kabur / berkunang-kunang saat bangunDO : KU : lemah Ekspresi raut muka terlihat seperti kesakitan sambil memegangi kepalanya. TD : 160 mmHg S : 35,8 ºC Nadi : 88 x/mnt R : 22 x/mnt | Peningkatan tekanan vaskuler serebral | Gangguan rasa nyaman (pusing) |
| 2 | DS : klien mengatakan bahwa badannya tersa lemah dan letihDO : keadaan umum lemah, dalam beraktivitas dibantu oleh keluarganya (skala aktivitas 2) dan klien keterbatasan dalam melakukan aktivitas. | Kelemahan umum | Intoleransi aktivitas |
| 3 | DS : klien mengatakan tidak nafsu makanDO :keadaan umum lemah, klien hanya makan 2 – 4 sendok dari porsi yang disajikan dan BB 54, TB 158 cm. | Anoreksia | Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh |
IX. DAFTAR MASALAH
| NO. | DIAGNOSA KEPERAWATAN | TANGGAL MUNCUL |
| 1 | Gangguan rasa nyaman (pusing) berhubungan dengan tekanan vaskuler serebral, di tandai dengan : DS : klien mengatakan merasa sakit kepala dan penglihatan kabur / berkunang-kunang saat bangunDO : KU : lemah Ekspresi raut muka terlihat seperti kesakitan sambil memegangi kepalanya. TD : 160 mmHg S : 35,8 ºC Nadi : 88 x/mnt R : 22 x/mnt | 6 Agustus 2007 |
| 2 | Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ditandai dengan : DS : klien mengatakan bahwa badannya tersa lemah dan letihDO : keadaan umum lemah, dalam beraktivitas dibantu oleh keluarganya (skala aktivitas 2) dan klien keterbatasan dalam melakukan aktivitas. | 6 Agustus 2007 |
| 3 | Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, ditandai dengan : DS : klien mengatakan tidak nafsu makanDO :keadaan umum lemah, klien hanya makan 2 – 4 sendok dari porsi yang disajikan dan BB 54, TB 158 cm. | 6 Agustus 2007 |
X. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO | HARI / TGL | Dx KEP. | TUJUAN | RENCANA KEPERAWATAN | RASIONAL |
11 | Senin, 6 Agustus 2007 | 1 | Dalam waktu 3 x 24 jam klien tidak mengeluh sakit kepala, dengan criteria : · Keadaan klien baik · Klien tidak merasa pusing lagi pada waktu bangun | 1. pertahankan tirah baring selama fase akut 2. berikan lingkungan yang tenang 3. minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala 4. untuk mengurangi sakit kepala dapat dilakuakn teknik relaksasi diaktivitas waktu senggang. | 1. meminimalkan stimulus / meningkatkan relaksasi 2. meningkatkan relaksasi 3. aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi dapat meningkatkan tekanan vaskuler serebral 4. menurunkan tekanan vaskuler serebri dan memperlambat / mamblok respon simpatik |
222 | Senin, 6 Agustus 2007 | 2 | Dalam waktu 3 x 24 jam klien dapat melakukan aktivitas dengan criteria : · klien dapat melakukan aktivitas sendiri · klien terlihat segar dan baik keadaan umum klien | 1. dekatkan barang – barang yang diperlukan klien 2. ajarkan teknik menghemat energi 3. observasi adanya gejala oedem 4. pertahankan pembatasan aktivitas. | 1. untuk memudahkan klien dalam memenuhi kebutuhannya 2. mengurangi penggunaan energi dan membantu keseimbangan 3. indikasi gagal jantung kerusakan ginjal 4. menurunkan stress yang mempengaruhi TD dan perjalanan hipertensi. |
NO | HARI / TGL | Dx KEP. | TUJUAN | RENCANA KEPERAWATAN | RASIONAL |
13 | Senin, 6 Agustus 2007 | 3 | Dalam waktu 3 x 24 jam kebutu- han nutrisi klien terpenuhi, dengan criteria : · makanan yang diberikan dapat dihabiskan oleh klien · Klien terlihat segar | 1. anjurkan klien makan sedikit tapi sering 2. sajikan makanan selagi hangat 3. lakukan kebersihan mulut sebelum makan 4. anjurkan klien makan sambil diselingi dengan minum 5. monitor TB dan BB klien | 1. dapat menghindari perasaan penuh pada lambung dan rangsangan muntah. 2. dapat mempercepat penyembuhan dan meningkatkan nafsu makan 3. meningkatkan nafsu makan 4. memudahlkan makanan amsuk 5. dapat mengetahui perkembangan pasien |
XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO | HARI/ TGL | DXKEP. | IMPLEMENTASI | EVALUASI |
1 | Senin, 6 Agustus 2007 Jam 17.55 | 1 | 1. menganjurkan klien untuk beristirahat/berbaring selama fase sakit kepala berlangsung 2. membatasi keluarga klien yang masuk ke ruangan klien 3. menganjurkan klien untuk tidak terlalu beraktivitas selama sakit kepala 4. menganjurkan klien untuk melakukan kompres hangat didahi dan memijat-mijat bagian punggung dan leher klien | S : Klien mengatakan masih merasa sakit kepala dan penglihatan kabur / berkunang – kunang saat bangun.O : KU : lemah, raut muka terlihat meringis kesakitan dan TD 180/110 mmHg suhu 36,1 ºC, nadi 80 x/mnt, dan respirasi 22 x/mnt. A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan Intervensi 1,3 dan 4 |
2 | Senin, 6 Agustus 2007 Jam 17.55 | 2 | 1. Mendekatkan barang – barang yang diperlukan klien 2. Menganjurkan klien untuk menghemat tenaga misalnya bila ke WC ditemani/ digandeng oleh keluarganya 2 orang. 3. Memonitori adanya gejala oedem 4. pertahankan pembatasan aktivitas. | S : Klien mengatakan badannya masih terasa lemahO : KU : lemah, dalam beraktivitas dibantu oleh keluarganya (skala aktivitas 2), dan klien keterbatasan dalam beraktivitas A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan Intervensi 1,2 dan 4 |
NO | HARI/ TGL | DXKEP. | IMPLEMENTASI | EVALUASI |
3 | Senin, 6 Agustus 2007 Jam 17.55 | 3 | 1. menganjurkan klien dan keluarga untuk memberikan makan sedikit tetapi sering 2. menganjurkan keluarga klien untuk menyajikan makanan selagi hangat 3. menganjurkan keluarga klien untuk melakukan kebersihan mulut klien sebelum klien makan seperti berkumur - kumur 4. menganjurkan kepada keluarganya untuk menyelingi klien minum apabila sedang makan 5. mengukur TB dan BB klien | S : Klien mengatakan masih tidak nafsu makan.O : KU : lemah, klien hanya makan 2 – 4 sendok makan dari porsi yang disajikan dan BB 54 kg, TB 158 cm. A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan Intervensi 1,2, 3 dan 5 |
XII. CATATAN PERKEMBANGAN
| NO | HARI/TGL JAM | DX KEP. | CATATAN PERKEMBANGAN |
| 1 | Senin, 6 Agustus 2007 Jam 19.45 WITA | 1 | S : Klien mengatakan masih merasa sakit kepala dan penglihatan kabur / berkunang – kunang saat bangun.O : KU : lemah, raut muka terlihat lebih tenang (bias tidur) dan TD 170/110 mmHg, suhu 36,3 ºC, nadi 80 x/mnt, dan respirasi 20 x/mnt. A : Masalah sebagian teratasi (klien lebih tenang, bias tidur) P : lanjutkan Intervensi 1,3 dan 4 |
| 2 | Senin, 6 Agustus 2007 Jam 19.45 WITA | 2 | S : Klien mengatakan badannya masih terasa lemah dan tidak bertenagaO : KU : lemah, dalam beraktivitas dibantu oleh keluarganya (skala aktivitas 2), dan klien keterbatasan dalam beraktivitas A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan Intervensi 1,2 dan 4 |
| 3 | Senin, 6 Agustus 2007 Jam 19.45 WITA | 3 | S : Klien mengatakan masih tidak ada nafsu untuk makan.O : KU : lemah, klien hanya makan 3 – 4 sendok makan dari porsi yang disajikan dan BB 54 kg, TB 158 cm. A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan Intervensi 1,2, 3 dan 5 |
| 4 | Selasa, 7 Agustus 2007 Jam 10.15 WITA | 1 | S : Klien mengatakan masih merasa sakit kepala dan penglihatan kabur / berkunang – kunang saat bangun.O : KU : lemah, raut muka kembali meringis kesakitan dan TD 210/140 mmHg, suhu 36,5 ºC, nadi 76 x/mnt, dan respirasi 24 x/mnt. A : Masalah belum teratasi. P : lanjutkan Intervensi 1, 2, 3 dan 4 |
| NO | HARI/TGL JAM | DX KEP. | CATATAN PERKEMBANGAN |
| 5 | Selasa, 7 Agustus 2007 Jam 10.15 WITA | 2 | S : Klien mengatakan badannya masih terasa lemah.O : KU : lemah, dalam beraktivitas dibantu oleh keluarganya (skala aktivitas 2), dan klien keterbatasan dalam beraktivitas A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan Intervensi 1,2 dan 4 |
| 6 | Selasa, 7 Agustus 2007 Jam 10.15 WITA | 3 | S : Klien mengatakan sudah ada sedikit nafsu makan.O : KU terlihat lemah, klien sudah makan roti tawar dan buah-buahan walau hanya separu dan BB 54 kg, TB 158 cm. A : Masalah sebagian teratasi P : lanjutkan Intervensi 1,2, 3 dan 5 |
| 7 | Rabu, 8 Agustus 2007 Jam 13.10 WITA | 1 | S : Klien mengatakan masih terasa agak pusing dan penglihatan kabur / berkunang – kunang sudah mulai agak berkurang saat bangun.O : Klien masih lemah, raut muka lebih tenang dan TD 220/130 mmHg, suhu 36,2 ºC, nadi 80 x/mnt, dan respirasi 24 x/mnt. A : Masalah sebagian teratasi (klien lebih tenang) P : lanjutkan Intervensi 1, 3 dan 4 |
| 8 | Rabu, 8 Agustus 2007 Jam 13.10 WITA | 2 | S : Klien mengatakan badannya sudah agak baikan sedikitO : Klien agak baikan sedikit, klien dapat duduk dan dalam beraktivitas dibantu oleh keluarganya (skala aktivitas 2). A : Masalah sebagian teratasi (klien dapat duduk) P : lanjutkan Intervensi 1,2 dan 4 |
| 9 | Rabu, 8 Agustus 2007 Jam 13.10 WITA | 3 | S : Klien mengatakan sudah ada nafsu makan.O : Klien terlihat lahap memakan nasi ketupat, walaupun klien terlihat masih agak lemah, dan BB 54 kg, TB 158 cm. A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar