Sabtu, 07 April 2012

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

KONSEP DASAR
ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

1.        PENGERTIAN
Defisit neurologi yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat penyakit serebrovaskular / CVD. ¾ akibat obstruktif vaskuler.
( Trombilok / embolik ) ------ iskemia dan infark
¼ akibat hemoragi.
Penyakit hypertensi.
Hemoraagi intra serebral
Stroke embolik / emboli :
·         TIA
·         Stroke evolusi
·         Stroke sempurna
2.        FAKTOR RESIKO
·         Hypertensi
·         Serum kolesterol
·         Rokok
·         Intoleran gula
·         Kontrasepsi oral

3.        PATOFISIOLOGIS

Aliran darah pada area otak terhambat                       
Oleh trombus/emboli                                                               Iskemik jaringan otak


 Sesaat perubahan gejala                                             Waktu lama nekrosis
                                                                                                               Neuron-neuron (nekrosis
                                                                                                               Jaringan )


Dapat segera pulih                                                                                 Gangguan fungsi neuron
                                                                                                              ( jaringan saraf )

Sering terjadi pada arteri serebri Mediana
·         Lateral hemifer serebral
·         Defisit kontra lateral sensori dan motorik

Akibat perdarahan pada stroke hemoragik                      Tidak luas dan tidak pada
                                                                                                                           Area fungsi vital
Area yang luas dan are yang vital masif

Mungkin tidak dapat pulih                                                                Mungkin dapat pulih

4.        PENGKAJIAN
Riwayat kesehatan :
·         Usia ( cenderung usia tua )
·         Deskripsi perubahan neurologis
·         Riwayat stroke keluarga
·         Tingkat kesadaran :
-           Saat serangan
-           Saat dirumah sakit
5.        MANIFESTASI KLINIS
TIA : Defisit neurologis dapat sembuh < 24 jam durasi kurang lebih 10 menit selanjutnya gejala menghilang ( reversible ) 1/3 mengalami stroke mayor, 1/3 tetap TIA, 1/3 kesembuhan.
Jika arteri karotis dan serebral yang kena; kebutaan pada mata, hemiplegi, hemianestesia, gangguan bicara, kacau mental.
Jika yang erkena arteri serebra vaskular ; pening, diplopia, kesemutan, kelainan penglihatan pada salah satu / kedua bidang pandang, diartia.
Stroke Hemisfer Kiri ;
-           Hemifarase / hemiplegi sisi kanan
-           Perilaku lambat dan berhati-hati
-           Kelainan bidang pandang kanan
-           Ekspresif resertif atau disfagia giobal
-           Mudah frustasi
   Stroke Hemisfer Kanan :
-           Hemisfer / hemiplegi sisi kiri
-           Defisit spasial – perseptual
-           Penilaian buruk
-           Kelainan bidang visual kiri
6.        GANGGUAN PADA STROKE
A.       Defisit Motorik
·         Hemifarase / hemiplegi ( sisi tubuh berlawanan )
·         Disartria ( kelumpuhan otot-otot bicara )
·         Disfagia ( kelumpuhan otot-otot menelan )
B.       Defisit Sensorik
·         Defisit visual
-           Hemianopsia homonimosa ( kehialngan fungsi pandang pada ½ bidang pandang pada sisi yang sama ).
-           Diplopia
-           Penurunan ketajaman
·         Penurunan respon terhadap sensasi superfisialis ( sentuhan nyeri, tekanan panas, dingin )
·         Proprioresepsi ( posisi bagian tubuh )
C.       Defisit Perseptual ( Penilaian Diri dan Lingkungan )
·         Menyangkal terhadap ekstremitas yang paralisis
·         Disorientasi
·         Apraksia ( penurunan kemampuan menggunakan obyek )
·         Aksosia ( penurunan identifikasi lingkungan )
·         Penurunan mental, letak, ukuran, jauh, dekat
·         Penurunan memori
7.        DEFISIT BAHASA
·         Afasia ekspresif
·         Afasia resertif
·         Afasia resertif dan ekspresif
·         Aleksia ( tidak mengerti kata yang ditulis )
·         Agrafasia ( tidak mampu untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan )

E. Defisit Intelektual

·         Kehilangan memori
·         Rentang pemeriksaan saraf
·         Meningkatkan distraksi, mudah buyar
·         Penilaian buruk
·         Tidak mampu menghitung, memberi alasan, pikir abstrak

F. Defisit Emosional

·         Emosi stabil
·         Kehilangan kontrol diri, hambatan sosial
·         Kekacauan mental, keputusasaan
·         Menarik diri, isolasi
·         Depresi

G. Defisit Kandung kemih, Usus

·         Inkotenensia
·         Perubahan kontrol mikturisi
·         Kerusakan fungsi usus : konstipasi, inkotenensia
8.        PROSEDUR DIAGNOSTIK
-           CT Scan / MRI : Lesi akibat serebro vaskular atau non vaskular seperti hemoragik sub dural, abses tumor
-           Angiografi
-           USG : Sumbatan arteri
-           ECG : Stroke
-           Darah : HT, HB < protombin, SDP
-           Fungsi lumbal

PERENCANAAN KEPERAWATAN STROKE


1.        Resiko tinggi terhadap perubahan ferfusi jaringan yang berhubungan dengan gangguan aliran darah serebral hemoragi , peningkatan TIK.
Intervensi :
-           Tingkatkan aliran darah dari kepala, tinggikan bagian kepala dari tempat tidur
-           Minimalkan tindakan yang dapat meningkatkan tekanan intra abdomen dan thoraks.
-           Pertahankan normotensi
-           Pantau peningkatan T/D ,penurunan nadi, penurunan nafas, muntah, sakit kepala , pupil edema yang berakibat herniasi.
-           Pantau status neuroloogis ( kesadaran,pupil,vital sign )
2.        Resiko tingi terhadap cedera yang berhubungan dengan aktivitas kejang , perubahan proses pikir ,immobilitas, kerusakan mekanisme perlindungan diri, penurunan motorik, penurunan kesadaran , disfagia, penurunan inspirasi .
Intervensi :
-           Tingkatkan kewaspadaan , palang tempat tidur, tempat tidur posisi rendah ,tong spatel, suction disamping.
-           Observasi dan antisipasai kejang
-           Bantu dalam ambulasi
-           Ajarkan tindakan perlindungan diri.
-           Nilai reflek menelan , batuk , sebelum memberi makan dan minuman.
-           Libatkan keluarga dalam menilai lingkungan rumah terhadap bahaya dan ajarkan tindakan saat kejang.
3.        Perubahan proses berpikir yang berhubungan dengan stroke hemisfer kiri.
Intervensi :
-           Lakukan rehap neuro terapi akupasi  ,pikir, kognitif, dan bicara.
-           Dorong untuk perbaikan komunikasi
-           Bicara pelan terhadap pasien
-           Bantu penjadwalan dan penyelarasan
-           Orientasi terhadap lingkungan
-           Perawatan pada bidang penglihatan kiri.
4.        Perubahan proses pikir yang berhubungan dengan stroke hemisfer kanan.
Intervensi :
-           Lakukan rehap neuro
-           Tingkatkan kesadarann tubuh lingkungan  sesuai yang sakit
-           Sederhanakan tugas
-           Penambhan otunjuk non verbal
-           Dukungan emosional
-           Penyuluhan periode sakit
-           Orientasi lingkungan
-           Penggunaan catatan hal-hal yang harus diingat.
5.        Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan kelemahan otot menelan, kekacauan mental.
Intervensi :
-           Catat jumlah kalori
-           Konsultasi diet
-           Beri makanan lewat selang
-           Observasi tanda-tanda kurang nutrisi
6.        Resiko tinggii kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparese , hemiplegi , kontraktur, nyeri,perubahan kesadaran , drop foot, atropi otot.
Intervensi
-           ROM aktif dan pasif
-           Bantu mobilitas
-           Baringkan dengan posisi yang tepat
-           Ubah posisi tiap 2 jam
-           Pelindung tumit
-           Latihan batuk / nafas dalam
-           Stocking elastik.
7.        Perubahan eliminasi urine dan bawel yang berhubungan dengan lesi UMN akibat iskemia ,hemoragic,peningkatan TIK.
Intervensi :
-           Observasi karakteristik pola nutrisi dan defekasi
-           Catat intake dan autpot
-           Gunakan urien ,kateter dan pispot
-           Program blader training
-           Beri makanan tinggi serat , suppasutoria / laksatif
-           Program toilet training.

DAFTAR PUSTAKA

                Doenges, E. Marylin. Rencana Asuhan keperawatan Edisi 3. 1999

                Harsono, Drs, dr. Kapita Selekta Neurologi 1993

                Media Aesculapius. Kaoita Selekta jilid II Edisi 3. 1999

                Mulyadi, Skp. Catatan Mata Kuliah 217 B. 2001





ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN STROKE
PADA RUANG SYARAF RSU ULIN BANJARMASIN

PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama                                 : Tn. A. H
Umur                                 : 64 Tahun
Jenis Kelamin                    : Laki-laki
Suku/Bangsa                     : Banjar/Indonesia
Agama                               : Islam
Pendidikan                                    : SLTP
Pekerjaan                           : Swasta
Status Perkawinan                        : Kawin
Alamat                              : Kuin Selatan
Tgl MRS                           : 24 – 11 – 2002
No. Reg. RS                      : -

Penanggung Jawab          
Nama                                 : Ny. SP
Umur                                 : 52 Tahun
Hub.dengan Klien             : Isteri
Pekerjaan                           : Ibu Rumah Tangga

II. RIWAYAT PENYAKIT

A.    Keluhan Utama
Klien sempat tidak sadar bagnun tidur, kemudian klien merasa pusing, mual, nyeri kepala, muntah. Terdapat hemiplegi / lumpuh exstremitas  kiri.
B.     Riwayat Penyakit Sekarang
Setelah sholat subuh klien tidur lagi . setelah bangun kemabali sekitar pukul 06.45 klien merasa sangat pusing kemudian pingsan kurang lebih 20 menit , kemudian keluarga membawa ke IGD rumah sakit ulin.

C.    Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keluarag klien dulu pernah mengalami seperti sekarang ini , klien punya riwayat hypertensi.

D.    Riwayat Penyakit keluarga
Keluarga mengatakan bahwa anggota keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit stroke . Ayah klien punya riwayat hypertensi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A.    Keadaan Umum
KU lemah.Tekanan darah 180 /100 mmhg, respirasi 32 x/menit , nadi 90 x/menit , suhu 36 C.

B.     Kulit
Kulit cukup bersih , ikterik (-) ,syanosis (-) ,teraba dingin karena berkeringat, turgor baik ( kembali saat dicubit < 2 detik ) tidak lesi , peradangan edema.

C.    Kepala dan leher
Struktur kepala simetris ,frontale parietale, bentuk tak ada kelaianan , tidak ada pembesaran kelenjar tyroid , vena jugularis tidak terkaji . Tidak ada teraba masa pada kepala dan leher, klien mengeluh pusing , nyeri pada kepala kadang-kadang , pergerakan leher agak kaku.

D.    Penglihatan dan Mata
Bentuk tak ada kelainan , struktur simetris kiri dan kanan, conjungtiva tak anemis , sklera tak ikterik. Reflek pupil miosis terkena cahaya ( senter ) . Pupil isokor.

E.     Penciuman dan hidung
Bentuk tidaka ada kelianan , struktur simetris kiri dan kanan , septum nasi tidak sinusitis dan epitaksis. Tidaka ada pernafasan cuping hidung ,. Sekret tidak ada , pungsi penciuman baik ( bisa mencium bau minyak kayu putih ) terpasang O 2 dalam 2 liter /menit.
F.     Pendengaran / Telinga
Bentuk tidak ada kelainan ,struktur simetris kiri dan kanan , tidak ada otorhoe. Fungsi pendengaran relatif baik ( klien mampu bereaksi terhadap suara ).

G.    Mulut
Mukosa basah , klien muntah 2 kali, pada mulut sering keluar saliva dan saat batuk ada sputum warna kehijauan. Tidak ada stomatitis, struktur simetris.

H.    Dada / Pernafasan / Sirkulasi
Bentuk dada tidak ada kelainan , gerakan dada saat pernafasan simetris kiri dan kanan. Klien tampak sesak nafas ,pola nafas cepat dan dangkal , prekuensi 32 x/menit reguler. Nadi 90 x/menit , tekanana darah 180 /100 mmhg, bunyi nafas stridor, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.
1.      Air Way
Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri , klien tampak sesak nafas , pada auskultasi terdengar exspirasi lebih panjang dari inspirasi. Pada aliran udara inspirasi terdengar exspirasi. Tidak ada obstruksi pada hidung, pada mulut keluar saliva / sekret.
2.      Breating
Pola nafas cepat dan dangkal dengan frekuensi 32 x /menit . Tidak ada penggunaan otot nafas tambahan dan tidak ada nafas cuping hidung .bunyi nafas stridor dan reguler / teratur.
3.   Circulation
Denyut nadi pada arteri radialis frekuensi 90 x/menit . tekanan darah 180 / 100 mmhg, perifer teraba dingin, klien berkeringat, capillary refill < 2 detik. Cyanosis (-).

I.       Abdomen.
            Bentuk abdumen cembung, tidak ada luka post op, tidak ada distensi pada simpisis, tidak ada nyeri tekan pada epigastrium, tidak teraba limfa dan hepar, bising usus terdengar


J.      Sistem Reproduksi.
            Menstruasi masih dan teratur.

K.    Ekstrimitas atas dan bawah.
            Tangan : -Bentuk simetris.                                   –Kaki :
                                                                                            * Kaki kiri lunglai.
Pergerakan tangan kanan :                                      * Kaki kanan .:
·         Siku : Fleksi.160.derajat..                         –Lutut.-Flexi 130 derajat.
·         Pergelangan : Fleksi .90 derajat.               -Ekstensi 150.derajat.
                             Ekstensi 70.derajat.            -Rotasi internal  10 derajat
                             Deviasi ulnar.55.derajat     - Pergelangan kaki :
                             Deviasi radial 20.derajat.   - Dorsofleksi.20.derajat
·         Jari Adduksi : 20 derajat.                         - Fleksi plantar.45.derajat.
             Pergerakan tangan kiri lunglai

IV.KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGIS,SOSIAL DAN SPRITUAL.
A.    Aktifitas dan Istirahat:
            Selama dirawat klein tidak bisa melakukan aktifitas dan apabila akan beraktifitas dibantu oleh keluarga.Dalam istirahat / tidur pasien gelisah
                                                 
B.     Personal Hygine.
            Klein diseka oleh keluarga dan gosok gigi setiap hari.
            Di rumah,Klein biasa mandi 2 x/Hari dengan sabun dan gosok gigi setiap habis makan dengan pasta gigi.

C.    Nutrisi.
            Dirumah, Klein bisa makan 3 x sehari dengan menu bervariasi dengan lauk dan sayur ,sedangkan makanan yang disukai yaitu sayur asam dan pantangan makanan yang asin serta daging.
             
D.    Eliminasi.
            Di rimah Klein biasa BAB.1 x sehari setiap pagi dan BAK. 4-5 x sehari,tidak ada keluhan waktu BAK.
E.     Sexualitas.
            Pasien mempunyai 2 orang anak. Sudah menikah selama 15 tahun.

F.     Psikososial.
Pasien tidak bisa berinteraksi dengan keluarga dan perawat, pasien berespon      apabila diberikan rangsangan yang agak keras,

G.    Spritual.
            Klein tidak bisa menjalankan ibadah sholat. Keyakinan akan sembuh kuat.

V.    PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN.
A.       Laboratorium.

NO
HARI  & TANGGAL
JENIS PEMERIKSAAN
KATEGORI NORMAL
HASIL PEMERIKSAAN
-
-
Tidak dilakukan pemeriksaan
-
-


               B.     Pengobatan    :
·         Reserpin    3 x 1 tab.
·         HCT          3 x 1 tab.
·         PCT           3 x 1 tab









v  ANALISA  DATA   

DATA

 

ETIOLOGI

MASALAH

1.      Data Subyektif.
Pasien mengatakan rasa pegal pada daerah tengkuk, dan sakit kepala. Penglihatan kabur / berkunang – kunang pada saat bangun tidur.

      Data Obyektif .
      Raut muka tampak tegang.
      TD  150 / 120 mmhg.

2.      Data Subyektif.
Pasien mengatakan badannya terasa lemah dan letih.

Data Obyektif.
K / U tampak lemah.

Peningkatan tekanan vaskuler serebral








Kelemahan umum.







Sakit kepala










Intoleransi aktivitas.








ASUHAN KEPERAWATAN

NO
Hari & tanggal
Diagnosa keperawatan

Perencanaan

Implementasi

Tujuan
Tindakan
Rasionalisasi
1













2.





















Senin
25-11-02












Senin
25-11-02

























Gangguan rasa nyaman sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral, ditandai dengan rasa pegal di daerah tengkuk, penglihatan kabur, / berkunang-kunang saat bangun tidur.
TD ; 150 / 120 mmhg.




Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ditandai dengan pernyataan pasien yang mengatakan badan terasa lemah dan letih.




















Jangka pendek.
Melaporkan sakit kepala hilang / terkontrol.

Jangka panjang
Menyatakan metode yang memberikan rasa pengurangan nyeri.




Jangka pendek
Melaporkan peningkatan dalam intoleransi aktivitas yang dapat diukur

Jangka panjang
Pasien mampu kembali beraktivitas secara fisiologis.













1.       Pertahankan tirah baring selama fase akut.

2.        Meminimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala.

3.       Untuk mengurangi sakit kepala dapat dilakukan tehnik relaksasi di aktivitas waktu senggang.

1.       kaji respon pasien terhadap aktivitas ;
·         observasi frekuensi nadi.
·         Peningkatan TD selama / sesudah beraktifitas.

2.       Ajarkan tehnik menghemat energi.


3.       Observasi adanya gejala oedema.

4.       Pertahankan pembatasan aktivitas.




1.       Meminimalkan stimulus / meningkatkan relaksasi.

2.       Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi dapat meningkatkan tekanan vaskuler serebral.
3.       Menurunkan tekanan vaskuler serebri dan memperlambat / memblok respon simpatik.


1.       Membantu mengkaji stres terhadap aktifitas dan bila ada merupakan indikator terhadap kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas.
2.       Mengurangi penggunaan energi dan membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
3.       Indikasi gagal jantung, kerusakan vaskuler / ginjal.
4.       Menurunkan stres dan ketegangan yang mempengaruhi tekanan darah & perjalanan HT


1.       Anjurkan pasien untuk beristirahat / berbaring selama fase sakit kepala berlangsung.
2.       Anjurkan pasien untuk tidak terlalu beraktivitas selama sakit kepala.


3.       Anjurkan pasien untuk melakukan kompres dingin di dahi, pijat punggung dan leher.



1.       Memeriksa TD dan nadi yang diulang 2 x dengan sela waktu 30 menit.



2.       Anjurkan pasien untuk menghemat energi misalnya pada saat gosok gigi dengan menggunakan kursi.
3.   Mengobservasi KU pasien dari tanda dan gejala apakah ada oedema pada tubuh pasien.
4.   Anjurkan pasien untuk istirahat di tempat tidur atau kursi dengan relaksasi




CATATAN  PERKEMBANGAN.
No
Hari / tgl
No Dxn
Perkembangan
paraf
1.





2.










Selasa
26-10-01




SDA









 
No 1





No 2










S   :   Pasien mengatakan rasa pusing sudah berkurang
O   :   TD  130 / 90 mmhg.
A   :   Masalah pasien dapat teratasi.
P    :   Lanjutkan intervensi .

S   :   Pasien mengatakan ia sudah mampu melakukan aktivitas seperti biasanya.
O   :   Pasien sudah kembali bekerja seperti biasanya.
A   :   Masalah pasien  teratasi.
P    :   Pertahankan keadaan umum.

  





Tidak ada komentar:

Poskan Komentar