KONSEP DASAR
“ MASA NIFAS ”
A. DEFINISI
Masa nifas ( puerperium ) adalah masa pulih kembali mulai dari partus selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil, lamanya 6 minggu.
Nifas dibagi dalam 3 periode :
1. Immediate puerperium : yaitu kepulihan dimana ibu telah dibolehkan berdiri dan berjalan-jalan
mulainya post partum sampai dengan 24 jam.
2. Early puerperium : yaitu mulai dari 1 hari sampai dengan 7 hari post partum.
3. Later puerperium : yaitu mulai dari 7 hari sampai dengan 6 minggu post partum.
B. INVOLUSI ALAT-ALAT KANDUNGAN
1. Involusio Uterus
| Involusi | Tinggi Fundus Uteri | Berat Uterus |
| Bayi lahir | Sepusat | 1000 gram |
| Plasenta lahir | 2 jari bawah pusat | 750 gram |
| 1 minggu | ¼ pusat sympisis | 500 gram |
| 2 minggu | Sympisis | 350 gram |
| 6 minggu | Seperti hamil 2 bulan | 50 gram |
| 8 minggu | normal | 50 gram |
Adalah proses kembalinya alat kandungan ( uterus dan jalan lahir ) setelah bayi dilahirkan sehingga mencapai keadaan sebelum hamil, prosesnya karena :
· Autolysis
· Aktivitas otot
· Ischemia
a. Kontraksi uterus meningkat , 1-2 hari post partum kontraksi uterus menurun, stabil beraturan, after pain ( mules karena pengaruh kontraksi uterus).
b. Ovarium, tidak terjadi pematangan sel telur.
c. Cervix dan vagina
n dalam hari I post partum, ostium eksternum dapat dilalui oleh 2 jari ( pinggir tidak rata / retak ).
n akhir minggu I dapat dilalui 1 jari
2. Lochia
Adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas.
Macam-macam teori, yaitu :
a. Lochea rubra.
Berwarna merah, lamanya sekitar 2 hari, biasanya mengandung darah, salaput ketuban desisua, vernic caseosa, lanugo dan meconeum.
b. Lochea sanguinolenta
Berwarna merah kecoklatan, lamanya 3 - 7 hari, biasanya mengandung lendir dan darah.
c. Lochea Serosa
Berwarna coklat muda / kekuningan lamanya dimulai dari hari ke 7 sampai hari ke10 mengandung lendir saja.
d. Lochea alba
Berwarna putih, mulai hari ke 14, mengandung leukosit sel epitel, mucosa servic dan kuman yang telah mati, bila terjadi infeksi disebut lochea purulenta, lochea ini akan berbau busuk dan bernanah jika keluarnya tidak lancar disebut lochea statis.
3. Laktasi
Yaitu pembentukan dan pengeluaran ASI, ASI terbentuk dalam sel accini dan terkumpul dalam alveoli. Keluar melalui ductus laktiferus mayor keampula mamae. Disimpan sementara sebelum diisap bayi. keadaan buah dada pada dua hari post partum sama dengan keadaaan pada masa kehamilan hanya mengandung colostrum / cairan kuning, berat jenis 1.030 - 1035. Mengandung protein dan garam euglobin yang mengandung antibodi. Proses pengeluaran ASI yaitu dengan isapan bayi, otot – otot polos dan putting susu terangsang sehingga lobus posterior hypofise mengeluarkan hormon pituitrin (oksotoksin) sehingga otot polos buah dada berkontraksi dan mengeluarkan ASI.
C. PERAWATAN POST PARTUM
1. Mobilisasi
Karena kelelahan, harus istirahat dan telentang selama 6 jam kemudian boleh miring ke kiri-kanan untuk mencegah trombosis dan tromboemboli. Hari ke dua duduk-duduk, hari ke tiga jalan-jalan, hari berikutnya boleh pulang.
2. Diet TKTP
3. Miksi
4. Defekasi, harus ada 3-4 hari post partum
5. Perawatan payudara
6. Laktasi
7. Cuti hamil dan bersalin
8. Pemeriksaan pasca persalinan
9. Nasehat untuk ibu postnatal
D. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN NIFAS
PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama, umur, status perkawinan, pendidikan terakhir.
2. Riwayat kehamilan
3. Riwayat persalinan
Tanggal / hari / jam persalinan, type persalinan, lama persalinan, jumlah perdarahan, penyulit persalinan. Jenis kalhiran bayi, BB lahir, apgar score.
4. Keadaan post partum
a. Keadaan umum
b. TV : TD, nadi, respirasi, suhu
c. Buah dada
Konsistensi, putting susu, ASI / colostrum, kelainan, kebersihan.
d. Uterus
Kontraksi, posisi/tinggi fundus uteri
e. Lochia
Warna/jenis, banyaknya, baunya.
f. Vulva
Odema, luka.
g. Perineum
Episiotomi : Ya /Tidak
Jenis, panjang jahitan, tanda-tanda infeksi.
h. Haemorrhoid : ya / tidak
i. Ekstremitas bawah (kaki)
Odema/varices.
j. Ambulasi
k. Diet / nafsu makan
l. Vesika urinaria
G Penuh/kosong
G Tanda-tanda infeksi.
m. Eliminasi BAB / BAK
Z Frekuensi dalam 24 jam
Z Kesulitan dalam BAK
Z Upaya mengatasi
n. SC
Z Keadaan luka operasi
Z Tanda-tanda infeksi
Z Bising usus
5. Data psikososial
a. Sedih / cemas.
b. Hubungan dengan keluarga
c. Hubungan dengan bayi
d. Self care :
ü Perawatan buah dada.
ü Perawatan perineum.
ü Perawatan bayi.
6. Keluhan – keluhan
7. Data penunjang
a. Diagnosa medis.
b. Laboratorium.
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Nyeri akut b/d kontraksi uterus setelah persalinan sekunder terhadap trauma proses persalinan dan kelahiran, haemorhoid, payudara bengkak dan involusio uterus.
2. Resiko terhadap infeksi b/d invasi bakteri sekunder terhadap akibat trauma proses persalinan, kelahiran dan episiotomi.
3. Resiko terhadap ketidakefektifan menyusui b/d tidak berpengalaman dan atau payudara membengkak.
4. Resiko terhadap konstipasi yang berhubungan dengan penurunan peristaltik usus (pasca kelahiran ) dan penurunan aktivitas.
DAFTAR PUSTAKA
SUMBER :
· Mochtar , Rustam , Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologi dan Patologi I, ( hal. 127 – 129 ), Jakarta
· Ramie, Agustin, Bahan Kuliah 214 Semester III . 2002 .
· Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan, Dep. Kes. RI, 1990. Edisi I, Jilit II.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA IBU DGN POST PARTUM SPONTAN DI RUANG BERSALIN
RSUD BANJARBARU
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 30 thn
Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bina marga Banjarbaru.
Tanggal MRS : 11 - 4 - 2004
No. RMK :
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hub.dgn klien : Suami
Alamat : Jl. Bina marga Banjarbaru.
Tanggal pengkajian : 13 dan 14 April 2004
B. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat kehamilan, Persalinan dan nifas sekarang
a) Kehamilan
Klien hamil dengan G.1 P.0 A.0 dengan umur kehamilan 39 mgg. HPHT tgl 10 januari 2001 dengan TP 17 april 2002 ( haid 7-8 hari dengan siklus teratus tiap bulan ). Selama hamil klien memeriksakan kehamilannya di Puskesmas landasan Ulin sebanyak 4 kali, Imunisasi TT lengkap 2x, Pada saat hamil umur ± 34 minggu, klien mengalami TD tinggi (160/100 mmHg) dan odem pada kedua kaki. Sebelum hamil kien tidak menggunakan alat kontrasepsi karena klien tidak ingin menunda kehamilannya.
b) Persalinan
ü Klien melahirkan pada tangggal 12 April 2004 ( ± pukul 19.00 wita ). Dengan tipe persalinan vacum ekstraksi. Dengan lamanya kala satu ± 11 jam, kala dua ± 20 menit, kala tiga ± 10 menit, maka total lamanya ± 11 jam 30 menit, dengan jumlah perdarahan kala dua ± 100 cc. Vakum ekstraksi dilakukan karena klien dengan pre eklamsi berat dan untuk mempersingkat kala dua.
ü Klien melahirkan seorang anak laki – laki, dengan BB 2500 gr, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 29 cm. APGAR SCORE 8 / 9 /10.
c) Nifas
Klien merasa lelah, nyeri pada daerah episiotomi pada saat bergerak, ASI belum keluar.
2. Riwayat kehamilan, Dan Nifas yang Lalu
Klien baru pertama kali hamil dan dirawat di rumah sakit.
C. PEMERIKSAAN FISIK (tgl 25 april 04, jam 10.00)
1. Keadaan umum
à Kesadaran klien : compos mentis (sadar penuh)
à Tanda Vital : * TD : 110/80 mmhg
* Nadi : 92 x/mt
* Resp : 24 x/mnt
* Suhu : 36 0C
2. Wajah
Tampak pucat, conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, kebersihan gigi dan mulut cukup bersih,
Wajah klien kadang tampak meringis kesakitan, mata tampak cekung.
3. Payudara
Konsistensi ke dua payudara dalam keadaan lunak, puting susu menonjol keluar. Berwarna
coklat kehitaman, kebersihan baik, cholostrum keluar sedikit-sedikit.
4. Abdomen
Keadaan TFU 3 jari dibawah pusat dgn konsistensi keras, Bising usus kurang lebih 5-6
x/mt, kontraksi uterus baik, kebersihan cukup bersih, tidak ada kelainan pada abdomen.
5. Genitalia
è Vulva : tidak ada oedem, varises, tidak ada tanda-tanda infeksi & tidak ada luka.
è Perineum : terdapat luka episiotomi dgn panjang kurang lebih 3 cm, jahitan jelujur, tidak
ada tanda-tanda infeksi, seperti panas, bengkak dan merah . Klien mengeluh
nyeri daerah episiotomi saat bergerak.
è Lochea : warna merah, jenis lochea rubra, bau anyir, banyaknya kurang lebih 50 cc.
è Rectum : tidak ada haemorhoid atau kelainan.
6. Ekstremitas
Tidak ada oedema, varises maupun tromboflebitis, tidak ada kemerahan atau nyeri, tidak ada tanda-tanda infeksi, klien belum dapat menggerakkan ekstremitasnya secara penuh dan belum dapat memenuhi kebutuhannya sendiri secara mandiri.
D. KEBUTUHAN BIOLOGIS
1. Nutrisi
Dirumah
ü Makan : Nafsu makan baik, tidak ada disfagia, frekwensi makan 3x/hr, porsi makan 1
piring, dengan komposisi nasi, lauk pauk dan sayur mayur.
ü Minum : Klien minum biasanya 7-8 gelas/hr. Jenis yang disukai air putih.
Di RS
ü Makan : Nafsu makan baik, klien makan teratur 3x/hr, tidak ada disfagia. Diet NB
TKTP , porsi makanan yg dimakan kadang ½ porsi kadang 1 porsi.
ü Minum : Klien minum 6 - 7 gelas/hr, jenis air putih.
2. Eliminasi
Dirumah
ü BAK : Frekuensi 4-5x/hr, jumlah 500-750 cc/hr. Warna kuning muda, tidak ada
masalah/kesulitan.
ü BAB : Frekuensi 1x/hr. Konsistensi padat, tidak ada masalah.
Di RS
ü BAK : 6 jam pos partus klien BAK spontan jumlah 50 cc, warna kuning ,
tidak ada masalah.
ü BAB : Selama di RS klien BAB 1x, konsistensi padat, warna kuning tua, tidak ada
konstipasi / diare atau masalah.
3. Aktifitas / latihan
Dirumah
ü Semua aktifitas sehari-hari dilakukan klien secara mandiri, tidak dibantu oleh keluarga.
Di RS
ü Sebagian aktifitas sehari-hari klien dibantu oleh keluarga, seperti : ke kamar mandi, klien mengeluh tubuhnya masih terasa lemah dan luka jahitan masih terasa nyeri bila bergerak.
4. Tidur / istirahat
Dirumah
ü Lama tidur malam kurang lebih 8 jam / hr, klien kadang - kadang saja tidur siang +1-2 jam. Tidak ada masalah / kesulitan.
Di RS
ü Klien tidur malam kurang lebih 4-5 jam/hr, klien mengatakan sering terbangun pada malam hari bila merasa nyeri pada luka episiotomi.
5. Perawatan Diri
Dirumah
ü Personal hygiene terjaga baik dan dilakukan secara mandiri. Mandi 2x/hr ( pagi dan sore ),
Sikat gigi 2x/hr, keramas 2-3 x/mg, ganti baju 2x/hr.
Di RS
ü Hari pertama post partum klien hanya di seka oleh keluarga, gosok gigi 1x/hr, vulva
hygiene baik.
ü Perawatan payudara :klien sudah memahami & sudah mengerjakan perawatan payudara dan klien mulai menyusui anaknya.
ü Perawatan bayi : klien sudah bisa mengerjakan sendiri perawatan bayinya seperti mengganti popok dan menyusukan bayinya.
ü Perawatan ambulasi : klien dapat memahami & belum bisa mengerjakannya setelah 6 jam post partus, karena klien masih merasa lemah
ü Vulva hygiene : klien sudah memahami tapi belum bisa mengerjakan sendiri vulva higiene.
E. KEBUTUHAN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL
ü Respon ibu terhadap kelahiran anak : kelahiran diharapkan, klien bahagia dan dapat menerima-
nya dengan baik.
ü Respon pasangan : suami tampak sangat bahagia dengan kelahiran anaknya.
ü Hubungan sosial dengan keluarga, teman dan masyarakat baik, terbukti dengan klien selalu ditemani dan ditunggu oleh keluarga dan tetangganya.
ü Kebutuhan spiritual : klien tidak dapat mengerjakan ibadah sholat maupun ibadah wajib lainnya dikarenakan saat ini klien dalam keadaan nifas.
F. LABORATORIUM /PENGOBATAN
ü Infus D5% 20 tts/mnt
ü Amoxillin 500mg 3x1
ü Parasetamol 500 mg 3x1
ANALISA DATA
| NO | DATA | ETIOLOGI | MASALAH | |
| 1 2 3 | DS : DO : DS : DO : DS : DO: | Klien mengatakan nyeri daerah luka jahitan TD : 110/80 mmhg Nadi : 92 x/mnt Resp : 28 x/mnt Perubahan pada pola tidur Muka klien pucat Raut wajah tampak kesakitan bila bergerak Klien mengatakan sulit untuk tidur / istirahat Klien mengatakan tidur malam hanya 4-5 jam TD : 110/80 mmhg Nadi : 92 x/mnt Muka klien pucat Mata klien tampak cekung - - | Inkontinuitas jaringan sekunder terhadap Episiotomi Nyeri sekunder terhadap episiotomi Tempat masuknya organisme sekunder akibat episiotomi | Perubahan kenyamanan Gangguan pola tidur Infeksi, resiko terhadap |
RENCANA PERAWATAN
NAMA : NY N
J.KELAMIN : PEREMPUAN
UMUR : 25 TAHUN
| NO | HARI/TGL | DIAGNOSA KEPERAWATAN | TUJUAN | INTERVENSI | RASIONALISASI |
| 1 2 3 | Kamis, 25 april 04 Kamis, 25 april 04 Kamis, 25 april 02 | Perubahan kenyamanan b/d inkontinuitas jaringan sekunder terhadap episiotomi, ditandai dengan : § Klien mengatakan nyeri daerah luka epis § TD 110/80 mmhg, § Nadi 92 x/mnt § Resp 24 x/mnt § Perubahan pada pola tidur § Muka klien pucat § Raut wajah kesakitan bila bergerak Gangguan pola tidur b/d nyeri sekunder terhadap episiotomi, ditandai dengan : § Klien mengatakan sulit untuk tidur § Klien mengatakan tidur malam kurang lebih 4-5 jam § TD 110/80 mmhg § Nadi 92 x/mnt § Muka klien pucat § Mata klien cekung Resiko infeksi b/d tempat masuknya organisme sekunder akibat episiotomi | Nyeri berkurarng dgn kriteria : Klien tidak mengeluh nyeri, pola tidur tidak terganggu,Ekspresi wajah klien segar dan ceria Pola tidur terpenuhi dengan kriteria : § Klien dapat tidur -+7-8 jam/hr § Muka klien tidak pucat Tidak terjadi infeksi | a. Kaji tyfe/lokasi nyeri perhatikan intensitas pada skala 0-5 b. Berikan waktu kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dalam tingkat kemampuan berkomunikasi c. Anjurkan klien untuk menggunakan tekhnik menajemen stress, spt: menarik nafas dalam. d. Berikan obat analgetik sesuai indikasi a. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas fisik ringan selama siang hari dan berhenti beraktivitas beberapa jam sebelum tidur b. Anjurkan tekhnik relaxasi c. Kurangi kebisingan dan lampu d. Atur posisi yang nyaman e. Anjurkan untuk mengurangi jumlah minum pada sore/malam hari a. Pantau tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhu b. Observasi adanya peradangan c. Pertahankan perawatan luka aseptik d. Berikan obat antibiotik sesuai indikasi | a. Berguna dalam membedakan ketidak nyamanan pasca persalinan dan terjadinya komplikasi serta evaluasi terhadap keefektifan intervensi b. Ekspresi masalah/rasa takut menurunkan ansietas/siklus nyeri c. Meningkatkan relaxasi, memfokuskan kembali perhatian dan dapat meningkatkan kemampuan koping & menghilangkan nyeri d. Diberikan untuk mengurangi reseptor nyeri a. Aktivitas siang hari dapat membantu klien menggunakan energi dan siap untuk tidur malam hari, sedangkan aktivitas yang dekat dengan waktu tidur dapat menimbulkan stimulan yang memperlambat tidur. b. Membantu menginduksi tidur c. Memberikan situasi kondusif untuk tidur d. Perubahan posisi mengubah area tekanan dan meningkatkan istirahat. e. Menurunkan kebutuhan akan bangun untuk pergi ke WC/BAK selama malam hari. a. Suhu malam hari memuncak yang kembali normal pada pagi hari adalah karakteristik infeksi b. Perkembangan infeksi dapat memeperlambat pemulihan c. Melindungi klien dari kontaminasi silang d. Diberikan untuk mencegah timbulnya infeksi |
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
| NO | HARI / TANGGAL | DIAGNOSA KEPERAWATAN | I M P L E M E N T A S I |
| 1 2 3 | Kamis, 25 april 04 Kamis, 25 april 04 Kamis, 25 april 04 | I II III | a. Mengkaji tyfe/lokasi nyeri dengan menggunakan skala 0-5 b. Memberikan waktu kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dalam tingkat kemampuan berkomunikasi c. Menganjurkan klien untuk menggunakan teknik manajemen stres, seperti menarik nafas dalam d. Memberikan obat analgetik sesuai indikasi,parasetamol 500 mg 3x1 a. Menganjurakan klien untuk melakukan aktivitas ringan selama siang hari dan berhenti beraktivitas beberapa jam sebelum tidur. b. Menganjurkan teknik relaksasi c. Mengurangi kebisingan dan lampu d. Mengatur posisi yang nyaman e. Menganjurkan untuk mengurangi jumlah minum pada sore/malam hari a. Mengobservasi tanda-tanda vital terutama peningkatan suhu tubuh b. Mengobservasi tanda-tanda peradangan c. Mempertahankanperawatan luka aseptik d. Memberikan obat antibiotik sesuai indikasi amoxilin 500 mg 3x1 |
CATATAN PERKEMBANGAN
| NO | HARI / TANGGAL | DIAGNOSA KEPERAWATAN | C A T A T A N P E R K E M B A N G A N |
| 1 2 3 | Jum”at 26 april 04 Jum’at 26 april 04 Jum”at 26 april 02 | I II III | S : Klien mengatakan masih nyeri bila berjalan O : TD 120/80 mmhg, nadi 88 x/mnt, Resp 24 x/mnt Pola tidur tidak terganggu lagi Raut wajah tampak kesakitan bila berjalan A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi a,b,c, & d I : a. Kaji lokasi/type nyeri b.Berikan waktu kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya c.Anjurkan klien menggunakan teknik manajemen stres d.Berikan analgetik sesuai indikasi parasetamol 500mg 3x1 E : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang dan jarang sekali terasa S : Klien mengatakan pola tidur tidak terganggu lagi O :TD 120/mnt mmhg, Nadi 88 x/mnt,Resp 24 x/mnt Mata klien tidak tampak cekung lagi A : Masalah teratasi P : - I : - E : - S : - O : Tidak tampak tanda-tanda peradangan A : Masalah teratasi / tidak terjadi infeksi ] : - E : - |
Klien pulang hari jum”at 26 april 02 jam 17.00
Tidak ada komentar:
Posting Komentar