TANDA TANDA VITAL

 

TANDA TANDA VITAL

 

 
Pendahuluan

• Merupakan pengukuran yang paling sering dilakukan oleh praktisi kesehatan
  
• Sebagai indikator dari status kesehatan, ukuran-ukuran ini menandakan keefektifan sirkulasi, respirasi, fungsi neural dan endokrin tubuh
  
• Perubahan tanda –tanda vital dapat menandakan kebutuhan dilakukan intervensi keperawatan dan medis
  

Pedoman pengukuran tanda vital

• Perawat yang merawat klien bertanggungjawab thd pengkajian tanda vital
  
• Peralatan harus berfungsi dan sesuai
  
• dipilih berdasarkan kondisi dan karakteristik klien(misal: manset ukuran dewasa tidak digunakan untuk anak-anak
  
  
   
• Perawat mengetahui batas nilai normal tanda vital
  
• Perawat mengetahui riwayat medis klien, terapi, dan obat-obatan yang diberikan spt; Epinefrin,
  
• Perawat mengontrol atau meminimalkan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi tanda vital
  
• Perawat menggunakan pendekatan yang teratur dan sistematis ketika mengukur tanda vital
  
• Perawat menganalisis hasil dari pengukuran tanda vital
  
• Sebelum dan sesudah pemberian medikasi yang mempengaruhi kardiovaskular, pernafasan, dan suhu
  
• Ketika kondisi fisik umum klien berubah(spt kehilangan kesadaran atau peningkatan intensitas nyeri)
  
• Sebelum dan sesudah intervensi keperawatan yang mempengaruhi tanda vital
  
• Ketika klien melaporkan gejala non spesifik distress fisik ( mis perasaan " aneh " atau " beda ")
  

Batas Normal TTV untuk dewasa

• Batas suhu badan : 36°-38°C
  
• Oral rata-rata : 37°C
  
• Rektal rata-rata : 37,5°C
  
• Aksila rata-rata : 36,5°C
  
• Nadi : 60-100 x/menit
  
• Pernapasan : 12-20 x/menit
  
• TD : rata-rata = 120/80 mmHg
  
• Suhu tubuh
  
• Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar
  
• Suhu tubuh = panas yang diproduksi – pengeluaran panas
  

Tempat pengukuran suhu tubuh

Suhu inti

• Rektum
  
• Membran timpani
  
• Esofagus
  
• Arteri pulmoner
  
• Kandung kemih
  

Suhu permukaan

• Kulit
  
• Aksila
  
• Oral
  
• Suhu inti = suhu jaringan dalam relatif konstan
  
• Suhu permukaan berfluktuasi tergantung pada aliran darah ke kulit dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar
  
• Karena fluktuasi suhu permukaan ini, suhu yang dapat diterima berkisar dari 36°C sampai 38°C
  

Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh

• Usia
  
• Olahraga
  
• Kadar hormon
  
• Irama sirkadian
  
• Stress
  
• Lingkungan
  

Usia

• Pada saat lahir, bayi meninggalkan lingkungan yang hangat, relatif konstan, masuk ke dalam lingkungan yg suhunya berfluktuasi cepat, mekanisme kontrol suhu masih imatur
  
• Bayi baru lahir pengeluaran lebih dari 30 % panas tubuhnya melalui kepala, karena itu perlu menggunakan penutup kepala untuk mencegah pengeluaran panas.
  

Olahraga

• Aktivitas otot memerlukan peningkatan suplai darah dan pemecahan karbohidrat dan lemak
  
• Hal ini menyebabkan peningkatan metabolisme dan produksi panas
  
• Segala jenis olahraga dapat meningkatkan produksi panas akibatnya meningkatkan suhu tubuh
  

Kadar hormone

• Variasi hormonal selama siklus menstruasi menyebabkan fluktuasi suhu tubuh
  
• Selama ovulasi, jumlah progesteron yang lebih besar memasuki sistem sirkulasi dan meningkatkan suhu tubuh sampai kadar batas atau lebih tinggi
  

Irama sirkadian

• Suhu tubuh berubah secara normal 0,5°C sampai 1°C selama periode 24 jam
  
• Suhu tubuh biasanya paling rendah antara pukul 1:00 sampai 4:00 dinihari.
  

Sepanjang hari, suhu tubuh naik, sampai sekitar pukul 18:00 dan kemudian turun seperti pada dini hari.
Stress

• Stress fisik dan emosi meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi hormonal dan persarafan.
  
• Perubahan fisiologis tsb meningkatkan panas
  
• Klien yang cemas saat masuk RS atau tempat praktek dokter , suhu tubuhnya dapat lebih tinggi dari normal
  

Lingkungan

• Jika klien berada di lingkungan luar tanpa baju hangat, suhu tubuh mungkin rendah karena penyebaran yang efektif dan pengeluaran panas yang konduktif.
  

Hipertermia

• Adl peningkatan suhu tubuh sehubungan dgn ketidakmampuan tubuh utk meningkatkan pengeluaran panas atau menurunkan produksi panas
  
• Setiap penyakit atau trauma pd hipotalamus dpt mempengaruhi mekanisme pengeluaran panas
  

Hipotermia

• Adl suhu tubuh rendah abnormal dibawah 35 C, biasanya disebabkan oleh pajanan dingin yg berkepanjangan
  

Termometer

• 3 jenis termometer yg digunakan utk menentukan suhu tubuh adl : termometer air raksa-kaca,elektronik, dan sekali pakai
  
• Termometer air raksa-kaca adl termometer yg paling dikenal, telah digunakan sejak abad ke-15. panjang termometer diberi angka dgn kalibrasi Fahrenheit atau Celcius
  
• Titik paling jauh yg dicapai air raksa didalam tabung merupakan pembacaan suhu
  
• Termometer elektronik, dpt digunakan dgn cepat, hasil terlihat dlm bbrp detik dan mudah dibaca
  
• Termometer sekali pakai, berbentuk strip kecil yg terbuat dari plastik dgn sensor suhu pd salah satu ujungnya
  

Contoh masalah keperawatn berhubungan dgn termoregulasi

• Hipotermia
  
• Hipertermia
  
• Termoregulasi tdk efektif
  

Nadi

• Nadi adl aliran darah yg menonjol dan dpt diraba di berbagai tempat pada tubuh
  
• Nadi merupakan indikator status sirkulasi
  
• Jumlah denyut yang tjd dlm 1 menit adl kecepatan nadi
  
• Pd setiap kontraksi ventrikel, darah yang masuk ke aorta sekitar 60-70 ml ( volume sekuncup)
  
• Volume darah yg dipompa oleh jantung dalam 1 menit adl curah jantung
  
• Mis: jika denyut jantung indv 70 x/mnt dan volume sekuncup 70 ml, curah jantung adl 4900 ml/menit
  

Frekuensi


 
     Usia

• Bayi
  
• Toddler
  
• Prasekolah
  
• Usia Sekolah
  
• Remaja
  
• Dewasa
  

Frek.(denyut/mnt)

• 120-160
  
• 90-140
  
• 80-110
  
• 75-100
  
• 60-90
  
• 60-100
  

Tempat nadi

• Temporal : diatas tulang tengkorak, diatas dan lateral thd mata
  
• Karotid : sepanjang tepi medial otot sternokleidomastoid di leher
  
• Apikal : rongga interkostal ke4 sampai ke5 pada garis midklavikular kiri
  
• Brakial : alur diantara otot bisep dan trisep pada fosa antekubital
  
• Radial : disisi ibu jari dan jari telunjuk pd pergelangan tangan
  
• Femoral : dibawah ligamen inguinal, ditengah antara simpisis pubis dan spina iliaka anterior superior
  
• Poplitea : dibelakang lutut pada fossa poplitea
  
• Tibia posterior : bagian dalam pergelangan kaki
  
• Pedis dorsal : sepanjang bagian atas kaki
  

Karakter nadi

• Frekuensi
  
• Irama
  
• Kekuatan
  
• Kesamaan
  

Frekuensi nadi

• Jumlah denyut nadi selama 1 menit
  
• Normalnya 60-100 x/mnt
  
• Takikardi : frekuensi jantung yg meningkat scr abnormal, diatas 100 x/menit
  
• Bradikardi : frekuensi yang lambat, dibawah 60 x/menit pd org dewasa
  

Faktor yang mempengaruhi frekuensi nadi

• Latihan fisik
  
• Suhu
  
• Emosi
  
• Obat-obatan
  
• Hemoragi/perdarahan
  
• Perubahan postur
  

Irama nadi

• Merupakan interval reguler yg tjd antara setiap denyut nadi.
  
• Disritmia : irama tdk normal dimana interval disela oleh denyut diawal atau diakhir atau tdk ada denyut
  

Contoh masalah keperawatan yg menggunakan pengkajian nadi sbg Batasan Karakteristik

• Intoleransi aktivitas
  
• Perubahan perfusi jaringan
  
• Ansietas
  
• Penurunan curah jantung
  
• Takut
  
• Nyeri
  
• Hipertermia
  
• Hipotermia
  
• Kurang volume cairan
  
• Kelebihan volume cairan
  
• Kerusakan pertukaran gas
  

Pernapasan

• Mekanisme tubuh menggunakan pertukaran udara antara atmosfer dgn darah serta darah dgn sel
  
• Pernapasan termasuk ventilasi ( pergerakan udara masuk dan keluar paru), difusi (pergerakan O2 dan CO2 antara alveoli dan SDM), dan perfusi (distribusi SDM ke dan dari kapiler paru)
  

Pengkajian pernapasan

• Frekuensi nafas
  
• Kedalaman ventilasi
  
• Irama ventilasi
  

Frekuensi nafas

• Perawat mengobservasi inspirasi dan ekspirasi penuh
  
• Frekuensi pernapasan rata-rata normal menurut usia :
  
• Bayi baru lahir : 35 – 40
  
• Bayi (6 bulan) : 30 – 50
  
• Toddler : 25 – 32
  
• Anak-anak : 20 – 30
  
• Remaja : 16 -19
  
• Dewasa : 12 - 20
  

Kedalaman ventilasi

• Dikaji dgn mengobservasi derajat penyimpangan atau gerakan dinding dada
  
• Pernapasan dalam : ekspansi paru yg penuh
  
• Pernapasan dangkal : bila udara yg melewati paru hanya sedikit kuantitasnya dan pergerakan ventilator sulit dilihat
  

Irama ventilasi

• Irama pernapasan dpt terjadi scr teratur/reguler dan tdk teratur/ irreguler
  
• Bayi cenderung kurang teratur dlm bernafas
  
• Anak-anak kecil mungkin bernafas scr lambat selama beberapa detik & kmdn tiba2 bernafas dgn lebih cepat
  

Gangguan dlm pernapasan

• Bradipnea : frekuensi nafas teratur namun lambat scr tdk normal (<12 x/mnt)
  
• Takipnea : frekuensi nafas teratur namun cepat scr tdk normal (>24 x/mnt)
  
• Hiperpnea : pernapasan sulit, peningkatan kedalaman, peningkatan frekuensi (>20 x/mnt), scr Normal tjd setelah olahraga
  
• Apnea : pernapasan berhenti utk beberapa detik
  
• Hiperventilasi : frekuensi & kedalaman pernapasan meningkat
  
• Hipoventilasi : frekuensi pernapasan rendah dlm
  

Contoh masalah keperawatan yg menggunakan pengkajian pernapasan sbg Batasan Karakteristik

• Intoleransi aktivitas
  
• Perubahan perfusi jaringan
  
• Ansietas
  
• Kerusakan pertukaran gas
  
• Nyeri
  
• Bersihan jalan nafas tdk efektif
  
• Pola nafas tdk efektif
  
• Disfungsi respon penyapihan ventilator
  
• Puncak dari tekanan maksimum saat ejeksi tjd adalah TD Sistolik
  
• Pada saat ventrikel relaks, darah yg tetap dlm arteri menimbulkan tekanan Diastolik atau minimum
  
• TD Diastolik adl tekanan minimal yg mendesak dinding arteri setiap waktu
  
• Unit standar utk pengukuran TD adl milimeter air raksa (mmHg)
  
• TD dicatat dgn pembacaan sistolik sblm diastolik (mis. 120/80)
  

Fisiologi TD Arteri

• TD menggambarkan interrelasi dari curah jantung, tahanan vaskular perifer, volume darah, viskositas darah dan elastisitas arteri
  

Curah Jantung

• Curah jantung = Frekuensi jantung x Volume sekuncup
  
• Curah jantung sso adl volume darah yg dipompa jantung (volume sekuncup) selama 1 menit (frekuensi jtg)
  
• TD bergantung pd curah jantung & tahanan vaskuler perifer
  
• TD = Curah jantung x tahanan vaskuler perifer
  
• Jika curah jantung meningkat, darah yg dipompakan thd dinding arteri lebih banyak, menyebabkan TD naik.
  
• Curah jantung dpt meningkat sbg akibat dari peningkatan frekuensi jantung, kontraktilitas yg lebih besar dari otot jantung, atau peningkatan volume darah
  

Tahanan perifer

• Tahanan pembuluh darah perifer adl tahanan thd aliran darah yg ditentukan oleh tonus otot vaskular dan diameter pembuluh darah
  
• Semakin kecil lumen pembuluh, semakin besar tahanan vaskuler thd aliran darah -> TD arteri naik
  
• Pada dilatasi pembuluh darah dan tahanan turun, TD juga turun
  

Volume darah

• Pada kebanyakan org dewasa, volume sirkulasi darahnya adl 5000 ml
  
• Jika volume meningkat, tekanan thd dinding arteri mjd lebih besar
  
• Misalnya, penginfusan yg cepat dan tdk terkontrol dari cairan iv meningkatkan TD
  
• Bila darah sirkulasi menurun, spt pd kasus hemoragi atau dehidrasi, TD turun
  

Viskositas

• Hematokrit atau persentase sel darah merah dalam darah , menentukan viskositas darah
  
• Apabila hematokrit meningkat, dan aliran darah lambat, TD arteri naik
  
• Jantung harus berkontraksi lebih kuat lagi utk mengalirkan darah yg kental melewati sistem sirkulasi
  

Elastisitas

• Normalnya dinding arteri elastis dan mudah berdistensi
  
• Pd penyakit ttt, spt arteriosklerosis, dinding pembuluh kehilangan elastisitasnya dan digantikan oleh jaringan vibrosa yg tdk dpt meregang dgn baik
  
• Penurunan elastisitas meningkatkan TD
  

Faktor yg mempengaruhi TD

• Usia
  
• Stress
  
• Ras
  
• Medikasi
  
• Variasi diurnal
  
• Jenis kelamin
  
• Usia
  Tingkat normal TD bervariasi sepanjang kehidupan.
  
• TD bayi berkisar antara 65-115 / 42-80
  
• TD normal anak usia 7 tahun adalah 87-117/48-64
  
• Kisaran normal anak usia 19 tahun, TD 124-136/77-84 utk anak laki-laki dan 124-127/63-74 utk anak perempuan
  
• TD dewasa normal <130/<85
  
• TD lansia normal 140/90
  

 
Stress

• Ansietas, takut, nyeri dan stress emosi mengakibatkan stimulasi simpatik, yg meningkatkan frekuensi darah, curah jantung, dan tahanan vaskuler perifer
  
• Efek stimulasi simpatik meningkatkan TD
  

Ras

• Frekuensi hipertensi pada org Afrika Amerika lebih tinggi daripada orang Eropa Amerika
  
• Kecenderungan ini diyakini berhubungan dgn genetik dan lingkungan
  

Medikasi

• Banyak medikasi yg secara langsung maupun tdk langsung, mempengaruhi TD
  
• Contoh jenis medikasi antihipertensi: diuretik (lasix), Vasodilator (minoksidil), ACE inhibitor (captopril), analgesik narkotik
  

Variasi diurnal

• Tingkat TD berubah-ubah sepanjang hari
  
• TD biasanya rendah pd pagi-pagi sekali, secara berangsur-angsur naik pd pagi menjelang siang dan sore, dan puncaknya pd senja hari atau malam
  
• Tidak ada orang yg pola dan derajat variasinya sama
  

Jenis kelamin

• Setelah pubertas, pria cenderung memiliki TD lebih tinggi
  
• Setelah menopause, wanita cenderung memiliki TD lebih tinggi
  

HIPERTENSI

• Diagnosa hipertensi pd org dewasa dibuat saat bacaan diastolik rata-rata 2 kali atau lebih 90 mmHg atau lebih, atau bila TD sistolik 140 mmHg pada 2 kali atau lebih kunjungan
  
• Hipertensi dihubungkan dgn pengerasan dan hilangnya elastisitas dinding arteri
  
• Individu dgn riwayat keluarga hipertensi berisiko jg utk mengalami hipertensi
  
• Kegemukan, merokok, pengguna berat alkohol, kadar kolesterol tinggi, dan terpapar stress secar kontinu jg dihubungkan dgn hipertensi
  
• Insiden hipertensi lebih banyak tjd pd org yg lebih tua
  

Klasifikasi hipertensi


 
Kategori       

• Normal
  
• Normal tinggi
  

Hipertensi

• Derajat 1(ringan)
  
• Derajat 2(sedang)
  
• Derajat 3(berat)
  
• Derajat 4(sgt berat)
  

Sistolik Diastolik

• <130        <85
  
• 130-139    85-89
  
• 140-159    90-99
  
• 160-179    100-109
  
• 180-209    110-119
  
• >=210        >=120
  

Hipotensi

• Hipotensi dipertimbangkan secara umum saat TD sistolik turun sampai 90 mmHg atau lebih rendah
  
• Tjd krn dilatasi arteri pada dasar vaskuler, kehilangan volume darah dlm jumlah yg banyak (mis.hemoragi), atau kegagalan otot jantung memompa scr adekuat (mis. Infark miokard)
  
• Hipotensi dihubungkan dgn pucat, berkeringat, penurunan haluaran urine
  

Peralatan mengukur TD

• Sfigmomanometer : tdd manometer tekanan, manset oklusif, dan balon tekanan
  
• Stetoskop
  

Jenis sfigmomanometer

• Manometer aneroid : ringan, portabel, dan rapi, namun memerlukan kalibrasi dlm interval rutin
  
• Manometer air raksa : lebih akurat, pengulangan kalibrasi tdk diperlukan. Utk memastikan bacaan yang akurat, kolom air raksa harus jatuh dgn bebas saat tekanan dilepaskan & harus selalu pd angka nol bila manset dikempiskan
  

Auskultasi

• Lingkungan yg tenang, dan suhu yg nyaman
  
• Hipotensi ortostatik atau postural : menurunnya TD saat klien bergerak dari posisi duduk ke berdiri, sering disertai dgn pusing, kunang2, dan bahkan sinkop(pingsan), dpt merupakan gejala kurang volume cairan atau kontrol neurovaskuler yg tdk adekuat
  

Korotkoff

• Adalah seorang ahli bedah Rusia, yg menggambarkan pertama kali bunyi yg terdengar di atas arteri saat manset dikempiskan pd th 1905
  
• Bunyi Korotkoff I : ketukan ritmis yg jernih bersamaan dgn frekuensi nadi yg berangsur2 meningkat intensitasnya. Awitan bunyi bersamaan dgn tekanan sistolik
  
• Korotkoff II : bunyi hembusan, tjd saat manset terus mengempis
  
• Korotkoff III : ketukan yg lebih lembut dari fase I
  
• Korotkoff IV : bunyi hembusan lebih lembut yang menghilang, bernada rendah jika manset dikempeskan terus
  
• Korotkoff V : tidak ada bunyi
  

Contoh masalah keperawatan yang menggunakan TD sebagai batasan karakteristik :

• Intoleransi aktivitas
  
• Perubahan perfusi jaringan
  
• Ansietas
  
• Penurunan curah jantung
  
• Nyeri
  
• Resiko cedera
  
• Kekurangan volume cairan